Навигация по сайтуНавигация по сайту

Недостаточность сердечная

Недостаточность сердечная

Недостаточность сердечная. Определение

Сердечная недостаточность — несостоятельность деятельности сердца как насоса, обеспечивающего нормальное кровообращение. Является следствием ишемической болезни  и пороков  сердца, артериальной гипертензии, диффузных болезней легких; реже — миокардита, дистрофии миокарда (в том числе тиреотоксической, спортивной), миокардиопатии  (в том числе алкогольной), перикардита  и других патологических состояний, первично поражающих миокард или затрудняющих работу сердца.

Недостаточность сердечная. Этиология и патогенез

Следствием и проявлением сердечной недостаточности становится недостаточность кровообращения в целом либо преимущественно в малом или большом его круге, а также недостаточность внутрисердечного кровообращения. Изменения в кровообращении отражают не только недостаточность сократительной деятельности сердца, но и неполную достаточность компенсаторных реакций сердечнососудистой системы, которые, в свою очередь, ведут к патологическим изменениям как в самом сердце, так и в различных органах и системах. Это, в свою очередь, сопровождается постепенно возрастающими расстройствами, ограничивающими активность больного.

Недостаточность сердечная. Клиническая картина

Формы сердечной недостаточности

I. Застойная левожелудочковая недостаточность, характерная для митрального порока и для тяжелой ишемической болезни сердца, особенно в сочетании с гипертонической болезнью. Проявления: одышка, ортопноэ (положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания), сердечная астма  и отек легких, застойные изменения в легких, выявляемые прослушиванием и рентгенологически.

II. Левожелудочковая недостаточность выброса характерна для аортального порока, ишемической болезни сердца. Проявления: недостаточность мозгового кровообращения (головокружение, потемнение в глазах, обмороки, дыхание Чейна—Стокса); коронарная недостаточность; сфигмографические признаки (регистрация пульсовых колебаний стенок артерий). В тяжелых случаях выявляется пресистолический галоп (патологический IV тон) как признак несостоятельности левого желудочка с присоединением к недостаточности выброса застойной левожелудочковой недостаточности; редко отмечается альтернирующий (чередующийся) пульс.

III. Застойная правожелудочковая недостаточность характерна для митрального и трикуспидального пороков, сдавливающего перикардита. Часто присоединяется к застойной левожелудочковой недостаточности. Признаки: набухание шейных вен, высокое венозное давление, акроцианоз (синюшность концевых участков тела), увеличение печени, субиктеричность (легкая желтушность), отеки, асцит.

IV. Правожелудочковая недостаточность выброса характерна для пульмонального стеноза, первичной легочной гипертензии. Диагностируется в основном рентгенологически.

V. Дистрофическая форма, как правило, является последней стадией правожелудочковой недостаточности. Выделяют несколько ее вариантов:

  • кахектический;
  • отечно-дистрофический с дистрофическими изменениями кожи (истончение, блеск, сглаженность рисунка, дряблость) и отеками — распространенными, ограниченными, подвижными;
  • тяжелое некорригируемое солевое истощение.

Изменения со стороны самого сердца: значительное увеличение (миогенная дилатация) камер, кардиомегалия, атриомегалия; мерцательная аритмия и другие существенные нарушения ритма, атриовентрикулярная блокада; выраженные склеротические изменения (электрокардиографические признаки). Особые формы сердечной недостаточности развиваются при «синих» врожденных пороках со сбросом справа налево; при легочных болезнях (легочное сердце), артериовенозной аневризме в системе большого круга и некоторых других патологических состояниях.

Перечисленные формы наблюдаются в различных сочетаниях; нередко удается выделить лишь преобладающую форму сердечной недостаточности.

Стадии развития и степень тяжести застойной сердечной недостаточности

I стадия — компенсация преимущественно на уровне непосредственно заинтересованных камер сердца; начальные объективные признаки сердечной недостаточности (при митральном пороке, например) обязательно связаны с увеличением левого предсердия; часто отмечаются симптомы сердечной недостаточности при умеренных или более значительных нагрузках (одышка или сердцебиение появляются, когда больной спешит, идя по ровному месту или поднимается полого в гору).

Для IIА стадии характерны признаки прогрессирующей сердечной недостаточности: выраженные симптомы сердечной недостаточности при незначительных нагрузках (приходится останавливаться из-за одышки или сердцебиения при ходьбе обычной походкой по ровному месту, невозможность подняться выше второго этажа без остановки для отдыха); ортопноэ, приступы удушья, рентгенографические (возможны и электрокардиографические) признаки вторичной легочной гипертензий, повторное появление отеков; повторное увеличение печени; кардиомегалия (увеличение сердца) без других признаков этой стадии; мерцательная аритмия  без других признаков этой стадии.

Во IIБ стадии отмечается стойкая декомпенсация: повторные приступы сердечной астмы; постоянные отеки; существенные полостные отеки — постоянные или повторно появляющиеся; стойкое увеличение печени, уменьшающееся, но не исчезающее в ходе лечения; атриомегалия (увеличение предсердий); кардиомегалия в сочетании хотя бы с одним из признаков предыдущей стадии.

III (терминальная, дистрофическая) стадия характеризуется тяжелыми субъективными расстройствами при минимальных физических нагрузках или в покое, неоднократными в течение недели приступами сердечной астмы, дистрофическими изменениями органов и тканей.

Недостаточность сердечная. Лечение

При I стадии сердечной недостаточности — соблюдение режима труда и отдыха, умеренные физические упражнения. При более выраженных стадиях сердечной недостаточности физические нагрузки должны быть ограничены, периодически или постоянно назначается постельный (полупостельный) режим. Диета — полноценная, легкоусвояемая, богатая белками, витаминами, калием. Этим требованиям лучше всего удовлетворяет диета, обогащенная фруктами и творогом.

Эффективны разгрузочные дни (молочные, творожные, яблочные, яблочно-рисовые, арбузные и т. д.), в течение которых употребляется однообразная, легкоусвояемая, бедная хлоридом натрия пища.

При наклонности к отекам показано умеренное ограничение поваренной соли; резкое ее ограничение может быть только кратковременным, так как длительное ограничение поваренной соли, особенно в сочетании с салуретиками (мочегонные, усиливающие выведение ионов натрия и хлора), может привести к солевому истощению.

Сердечные гликозиды применяют в дозах, близких к максимально переносимым, при стойкой недостаточности — постоянно. Дозу уточняют в зависимости от состояния больного, его индивидуальной реакции. Доза недостаточна, если частота пульса превышает 74—78 в 1 мин в покое или 100 в 1 мин после минимальных нагрузок. При появлении признаков передозировки (брадикардия  — менее 52—56 сокращений в 1 мин, тошнота, рвота, желудочковые экстрасистолы, частые (более 5—6 в 1 мин), политопные или парные) — лечение сердечными гликозидами следует немедленно прервать, не ограничиваясь снижением дозы. С исчезновением признаков передозировки, но не ранее чем через 2—3 дня, лечение возобновляют, но суточную дозу препарата уменьшают на 25—75%. Подбирают дозы, как правило, только в стационаре.

Внутривенное введение препаратов кратковременного действия (0,25—1 мл 0,05%-ного раствора строфантина; 0,5—1 мл 0,06%-ного раствора коргликона внутривенно, капельно или шприцем, медленно с 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 10%-ного раствора глюкозы) используют в начале лечения более тяжелых больных с последующим переходом к пероральным препаратам. Больному и его родственникам целесообразно знать индивидуальную схему его лечения сердечными гликозидами и признаки их передозировки.

Мочегонные средства показаны не только при отеках, увеличении печени, явных застойных изменениях в легких, но и при скрытой задержке жидкости (критерием последней являются увеличение диуреза (мочеотделения) и уменьшение одышки в ответ на пробную дачу диуретика).

Назначают их в минимальных дозах, как правило, на фоне лечения сердечными гликозидами в сочетании с препаратами калия. Схема лечения всегда индивидуальна. В большинстве случаев назначают фуросемид (лазикс) в таблетках по 0,04 г. Мочегонные средства более эффективны, если их дают натощак; больной в течение А—6 ч должен оставаться в постели, в день приема мочегонных и во второй половине предыдущего дня назначают гипонатриевую диету.

Препараты калия назначают при лечении сердечными гликозидами, мочегонными и стероидными гормонами. Показания особенно настоятельны при появлении желудочковых экстрасистол, электродиографических признаков гипокалиемии, при рефрактерной (устойчивой) к сердечным гликозидам тахикардии, метеоризме  у тяжелобольных. Вводят внутривенно поляризующую смесь по 300—500 мл 1—2 раза в день. 30%-ный раствор ацетата калия по 2 ст. л. 3 раза в день внутрь обычно хорошо переносится и особенно полезен при угрозе ацидоза  у тяжелобольных.

Другие препараты калия менее эффективны. Препаратц калия нежелательны при выраженной брадикардии, неполной атриовентрикулярной блокаде и почечной недостаточности.

Калийсберегающий, регулирующий выведение электролитов антагонист альдостерона спиронолактон (верошпирон, альдактон по 0,025 г) назначают по 3 —4 таб. в день в легких и до 10—12 таб. в тяжелых, устойчивых к терапии случаях.

Для ограничения эмоциональных нагрузок систематически назначают транквилизаторы (тазепам, седуксен); В более легких случаях — настойку пустырника по 30—50 капель 2—3 раза в день. При бессоннице — нитразепам по 0,005—0,01 г на ночь. В дистрофической стадии может оказаться полезным введение в вену 10%-ного раствора сывороточного альбумина, анаболических стероидов.

Необходимость своевременно эвакуировать скопившуюся в плевральной полости или в перикарде (сердечной сумке) жидкость определяет показания к неотложной госпитализации. Следует иметь в виду опасность гипергидратации при неадекватных диурезу объемах капельных введений жидкости, которые надо, как правило, проводить под контролем уровня венозного давления, легко осуществимым и без специальной аппаратуры — при помощи стеклянной трубки, соединенной через тройник со шлангом системы для внутривенного вливания.

Санаторное лечение показано в I и IIА стадиях, а в виде исключения — ив стадии IIБ.

Развитие IIА стадии сердечной недостаточности означает перспективу неминуемого прогрессирования сердечной недостаточности, иногда достаточно отдаленную. Устранение основной причины сердечной недостаточности, например, эффективное хирургическое лечение порока сердца, существенно улучшает прогноз; в I и ПА стадиях сердечная недостаточность может быть излечена. В I стадии больные трудоспособны, но сколько-нибудь тяжелый физический труд противопоказан. Во IIA стадии трудоспособность ограничена или утрачена, во ПБ — утрачена, в III стадии больные нуждаются в постоянном постороннем уходе.

Опубликовано: 06.08.2008 в 06:45

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: